Unfall-Versicherungsschaden online melden

Schritt 1: Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede

Frau

Herr

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Versicherungsscheinnummer*

E-Mail-Adresse*

Telefonnummer

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Geldinstitut

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Schritt 2: Angaben zum Unfall

Schadendatum*

Schadenuhrzeit

Unfallschilderung (Ursache/Hergang/Folgen)*

verletzte Person

Vorname*

Nachname*

Schadenort

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

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Schritt 3: Angaben zur Verletzung

Welcher Art ist die Verletzung?

An welchem Tag hat sich der Verletzte in ärztliche Behandlung begeben?

Schadendatum

Wie lange dauert nach Ansicht des Arztes voraussichtlich die Heilung?

Ist mir einer Invalidität zu rechnen?

Ja

Nein

Behandelnder Arzt

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Welcher Arzt hat den Verletzten in den letzten Jahren vor dem Unfall behandelt?

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Art der Erkrankung?

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Schritt 4: Anderweitiger Unfallversicherungsschutz

Besteht für den Verletzten eine Unfallversicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen? Falls ja, bei welchem und welche Leistungen sind vertraglich vereinbart?

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Schritt 5: Polizeiliche Aufnahme

Wurde der Schaden von der Polizei aufgenommen?

Ja

Nein

Falls ja, von welcher Dienststelle? (Aktenzeichen der Polizei angeben)

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Datum der Meldung

Wer ist Zeuge des Unfalls?

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Schritt 6: Anlagen

Sie können einer Schadenanzeige bis zu 5 Anlagen (maximale Größe je Anlage: 10 MByte) beifügen. Wählen Sie hierzu die gewünschten Dateien aus ("Durchsuchen") und klicken Sie dann auf den Button "Hochladen". Erlaubte Dateianlagen sind: BMP, JPG, TIF, TIFF und PDF

Anlage 1

Anlage 2

Anlage 3

Anlage 4

Anlage 5

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von persönlichen Daten einschließlich Gesundheitsdaten

Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie andere Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichende Rechtsgrundlage für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung Ihrer persönlichen Daten einschließlich der erforderlichen Gesundheitsdaten. Um die Daten für diesen Antrag auf Leistung aus der Unfallversicherung erheben und verwenden zu können, benötigt die GVV Direktversicherung AG Ihre datenschutzrechtliche Einwilligung in die Speicherung, Verarbeitung, soweit dies für die ordnungsgemäße Bearbeitung des vorliegenden Leistungsantrages erforderlich ist.

Ich willige ein, dass die GVV Direktversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Daten einschließlich der Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Leistungsprüfung erforderlich ist.*

Diese Erklärung gebe ich für den von mir gesetzlich Vertretenen ab, weil er diese Erklärung nicht selbst beurteilen kann.

Vor- und Nachname des gesetzlich Vertretenen

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Ich habe die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall zur Kenntnis genommen.*

Ich habe den Hinweise zum Versicherungsschutz der Unfallversicherung zur Kenntnis genommen.*

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Schritt 5: Polizeiliche Aufnahme

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